Jakou cenu má marné varování?
Polemika k článku nazvanému „Reforma primární péče. Představenstvo ČLK neschválilo žádné stanovisko“, který byl uveřejněn v časopise lékařské komory Tempus Medicorum č. 2/2019 a ve kterém své návrhy představili na jedné straně praktik Petr Němeček (PRO) a na straně druhé prezident naší lékařské komory Milan Kubek (PROTI).
Chceme-li argumentaci obou našich kolegů, vysokých komorových funkcionářů, skutečně dobře porozumět, měli bychom nejdříve poznat původní text, vypracovaný, byť nereprezentativní, pracovní skupinou pro tu reformu primární péče na tom našem ministerstvu zdravotnictví. A i když tento originální text nebyl dosud nikde oficiálně publikován, a tudíž nebyl (a vlastně ani nemohl být) podroben standardní odborné diskusi, tak se zdá, že ho již „všichni“ aspoň jednou četli. Tento, snad původní, text, pocházející kdesi z hlubin té rozlehlé a málo osvětlené ministerské budovy na Palackého náměstí, byl svými autory nazván „Koncepce změn primární péče v ČR“, a je docela zajímavý. Zejména mě zaujala (či spíše trkla) ta krystalická neschopnost autorů tohoto důležitého reformního textu odborně argumentovat – a též i ta jejich stylistická těžkopádnost. A kdo jsou vlastně ti autoři tohoto pro nás lékaře tak zásadního textu? Tak to se bohužel nedozvíme ani z kopie textu, vyvěšené na webu naší lékařské komory. Pouze v té Příloze č.1A se můžeme aspoň dočíst, že ji sepsali kolegové Petr Šonka a Svatopluk Býma.
Takže ačkoliv původní (tedy originální) text oficiálně v českém lékařském prostoru neexistuje, již se k němu v uplynulém čase stačil vyjádřit kde kdo: od poslanců a senátorů, přes sdružení smluvních lékařů až po tu naši velkou lékařskou komoru. Inu, je to tady u nás v těch Czech Lands asi zvykem či co. A v mezičase stihli jak pan ministr zdravotnictví a ten jeho „Dream Team“ náměstků a poradců, tak rovněž několikero sdružení a spolků našich praktických lékařů, uspořádat pár tiskových konferenci a taky vydat pár tiskových zpráv, ve kterých ty naše spotřebitele, tj. jejich i naše pacienty, ubezpečovalo a chlácholilo, jak to bude od nynějška v té primární péči šlapat. No, soudě podle zatímních oficiálních vyjádření těch představitelů smluvních lékařů a rovněž některých představitelů naší velké lékařské komory, tak bych zase takovým nezdolným optimistou fakt nebyl.
Když jsem ten tak dlouho připravovaný, a ještě déle cizelovaný, reformní text našich praktiků dočetl až do přílohového konce, nabyl jsem i já přesvědčení, že kolegové praktici, ruku v ruce s těmi recentními organizátory zdravotnictví, kteří tento materiál, nejspíše společně, vytvořili, že tak zcela určitě činili s těmi dobrými a ještě lepšími úmysly. Avšak jak jest z historie známo, cesta do pekel je velmi často dlážděná právě těmi dobrými úmysly.
V původním textu, model prosinec 2018, se řeší spousta, často i užitečných, tzv. Technikálií (např. rozšíření kompetencí praktiků, nastavení pravidel mezi primární a specializovanou péčí, preskripční omezení, standardizace vybavení ordinací praktiků včetně personálních, sdružené praxe, kvalita péče a její indikátory, změna financování, model vzdělávání, elektronizace zdravotnictví, etc.), což je sice od těch anonymních autorů z té pracovní skupiny chvályhodné, kdyby:
- se nejednalo o věci a postupy, které mnozí svědomití praktičtí lékaři, pracující zejména na venkově či v horách, léta letoucí svým pacientům (tu zdravotní péči) a též svým spoluobčanům (tu sociální péči) přirozeně poskytují – a to často i navzdory všem těm „organizátorům“ zdravotnictví a všem těm zdravotním „pojišťovnám“. Jasně že většinou zadarmo.
- I dneska přece mohou praktici (jakož i všichni další lékaři) předepisovat svým pacientům všechny nezbytné léky a rovněž všechny potřebné zdravotní pomůcky, které jsou v naší zemi řádně registrované – a to opět navzdory všem těm nesmyslným nařízením těch zdravotních „pojišťoven“.
- Autoři tohoto reformního materiálu bohužel dosud nejspíše vůbec, ale skutečně vůbec, nepochopili, jakou že zdravotní péči našim pacientům zejména my lékaři poskytujeme. Buď totiž poskytujeme neodkladnou zdravotní péči, nebo odkladnou zdravotní péči, včetně následné péče a rehabilitace. A oba tyto nejzákladnější druhy zdravotní péče se časově posloupně poskytují buď v tzv. primární péči (praktici, pohotovostní lékaři, zubaři), nebo v tzv. péči sekundární (ambulantní specialisté, a to včetně gynekologů), nebo v tzv. péči terciární (nemocnice) či v dalších chronologicky časovaných a navazujících etapách (rehabilitace, dlouhodobá zdravotní a sociální péče v léčebnách a v domovech pro seniory, a taky ty lázně).
Takže tady, v tom předkládaném reformním elaborátu, je to tak nějak všecko vzhůru nohama. Řeší se totiž zejména tzv. „Technikálie“ – a to často až do velmi velkých podrobností, avšak neřeší se ZÁKLAD, tj. celý ten quasimodovsky pokroucený a skrz naskrz prohnilý systém, který ale potřebuje nutně restartovat, abychom se pořád jen nemotali v kruhu.
V předloženém materiálu bohužel není vůbec zmíněno (tj. není vůbec analyzováno), co se v praxi stane, pokud lékaři v primární péči začnou vykonávat tu spoustu činností, které dneska v našem zdravotnickém systému (byť často nesprávně) vykonávají lékaři ze sekundární péče, nebo dokonce občas i lékaři z péče terciární? Co to udělá s celým tím systémem poskytování zdravotní péče z hlediska medicínského? A co z hlediska ekonomického? A co z hlediska právního? A co z hlediska společenského? Bez skutečné analýzy těchto dopadů „koncepce změn“ se bude jednat o velmi nezodpovědné a naprosto marnotratné konání.
A aby skutečně dobře (tj. systémově) fungovalo zejména poskytování neodkladné zdravotní péče (angl. Emergency Medical Care), přednemocniční i nemocniční, úrazové i neúrazové, potom je naprosto nezbytné přestat „romanticky blábolit“ a je skutečně nejvyšší čas zacílit naše soustředěné úsilí na vznik skutečných pohotovostních oddělení v našich nemocnicích (angl. Emergency Departments).
- Všelijaké Urgentní příjmy (UP), či Centrální příjmy (CP), nebo dokonce Centrální urgentní příjmy (CUP), jsou dneska z hlediska dosaženého poznání, jak skutečně moderně organizovat práci lékařů (a také sester), naprosto nesmyslné a z dlouhodobého hlediska se nepochybně jedná o více než jen o marné plýtvání zdroji, které jsou vždy omezené.
- A proto i jakési úvahy o těch LPS (dříve LSPP) na těch UP jsou z merita věci samozřejmě chybné. Je přitom smutnou skutečností, že naši kolegové praktičtí lékaři jsou bohužel jedinými lékaři v naší zemi, kteří se nestarají o své pacienty nepřetržitě. To přitom vůbec neznamená, že by měli „být v práci či ve službě bližním celých 24 hodin den co den“. To ve skutečnosti znamená, že by si kolegové praktici v rámci komplexně a nepřetržitě poskytované primární péče měli zajišťovat svou pohotovostní službu o své pacienty sami na komunální bázi (ve svých obcích) a neměli by tuto svou povinnost přenášet na lékaře z péče sekundární či dokonce až na lékaře z péče terciární, či natahovat opět ruce ke Státu (potažmo ke Krajům). Koneckonců v předloženém materiálu se takto přirozeně správně chovají kolegové stomatologové – proč by se jimi nemohli tedy inspirovat i všeobecní praktici?
- Vždyť naším lékařským cílem přece musí být, aby pacient, vyžadující péči praktického lékaře, byť neodkladnou, do nemocnice vůbec ani nedošel a vyhledal přímo v terénu, opakuji v terénu, svého či jiného sloužícího praktika. Jenom v případech, kdy praktik není dosažitelný v daném čase a místě, by měl pacient dorazit do nejbližší nemocnice, poskytující neodkladnou zdravotní péči, kde přirozeně vyhledá pohotovostní oddělení (nikoliv urgentní či centrální příjem). Nebo v závislosti na závažnosti nemoci či úrazu nechť je pacientem či jeho okolím aktivována a přivolána na místo zhoršení zdravotního stavu posádka ZZS (Zdravotnické záchranné služby).
- Pojem „lékařská pohotovostní služba“, ve zkratce „LPS“. Je chybné omezovat tento obecný pojem jen na pohotovostní činnost praktických lékařů (pro dospělé, pro děti, pro zuby). Vždyť přece všechny lékařské obory, jejich specialisté, poskytují své služby jak v běžnou pracovní dobu, tak i ve zbývající čas v pohotovostním režimu.
- V nemocnicích na oplátku stále přežívá jiný, dnes už rovněž obsoletní, pojem „ústavní pohotovostní služba“, ve zkratce „ÚPS“. Jedná se o naprosto základní terminologické nepochopení smyslu a současných organizačních možností, jak vůbec poskytovat zdravotní služby všeho druhu. Jaká marnost.
- A tak s váženými autory tohoto reformního textu se lze shodnout právě a pouze v tvrzení, že současný způsob poskytování LPS (dříve LSPP) je zastaralý a přežitý. Jinak ty návrhy, které jsou podrobně rozepsané v té Příloze č. 3, jsou ve světle výše řečeného jen dalším marnotratným pokusem o další promrhání těch suspektních eurounijních peněz – a rovněž o další nezodpovědné nabírání časové ztráty za kulturním a moderním medicínským světem.
Ano, názory uvedené v té Příloze č. 3 mají jistou oporu v některých tvrzeních a postupech, které jsou poměrně rozšířené v některých zemích kontinentální Evropy (např. v Německu, v Rakousku, ve Francii, ve Španělsku, v Belgii či v Itálii). Avšak moderní způsoby poskytování neodkladné zdravotní péče, přednemocniční i nemocniční, úrazové i neúrazové, jsou ve zbývajícím nám známém světě (tj. ve všech třech Amerikách, v Austrálii, v Asii, v Africe, ba i u těch početných tučňáků a nemnohých polárníků v Antarktidě), skutečně řešeny diametrálně odlišným způsobem. Vše je dáno tím, že nejpozději v roce 2001 bylo zřejmé, že tzv. anglo-americký způsob organizování neodkladné zdravotní péče je řádově efektivnější, a tudíž i bezpečnější, než tzv. francouzsko-německý model.
Vít Mareček
pohotovostní a praktický lékař
t.č. v Moravské Ostravě
www.peml.info
Publikováno v časopise Tempus Medicorum 2019, č. 4, s. 33-34.